HEMEN ARA

Kapalı endoskopik kraniosinostoz tedavisi ile ilgili temel ve esas ilke kraniosinostoz mevcut bebeklerin mümkün olan en kısa sürede ameliyat edilmesidir.

Endoskopik Kraniyektomi
 

Kraniosinostoz Mevcut Bebekler İçin Daha Az Yıpratıcı Bir Teknik:

Kapalı endoskopik kraniosinostoz tedavisi ile ilgili temel ve esas ilke kraniosinostoz mevcut bebeklerin mümkün olan en kısa sürede ameliyat edilmesidir. En iyi sonuçlar yeni doğan daha 12 haftalık civarı iken yapılan operasyondan elde edilir. Ancak, daha geç yaştaki bebeklerde de başarılı kafatası şekillenmesi ameliyat sonrası elde edilebilinir.

Kapalı endoskopik kafatası ameliyatı ile yapılmak istenen erken kapanan sütürleri rahatlatmak ve hızla büyüyen beynin, yeni doğanın bozulan kafatasını ve yüzünü normal şekline getirmesine imkân sağlamaktır. Ameliyatın hemen akabinde olması gereken kafa şekline, devam eden aylarda sürekli olarak yeni doğanın kişiye özel STARband ortez kaskı kullanması ile ulaşılır.

Geleneksel (Açık) Kraniosinostoz Ameliyatı

Kraniosinostozun ameliyat ile tedavisi 1890’ larda başlamıştır ve bu durumun tedavisi içinde birçok prosedür geliştirilmiş ve savunulmuştur.

Geleneksel operasyon ile kraniosinostoz tedavisini gerçekleştirmek için bir kulaktan öbür kulağa doğru kafatası derisi kesilir, kafatası kemiklerini ortaya çıkarmak için yenidoğanın kafatası derisi hareket ettirilerek kafatası kemiklerinin tamamı ya da kısmen tamamı kaldırılır ve sonrasında çeşitli malzemeler kullanılarak kafatasına yeniden şekil verilir ve yerine konulur.

 

AÇIK KAFATASI AMELİYATI İLE KAPALI ENDOSKOPİ ARASINDAKİ FARKLAR



 

Endoskopik Strip Kraniektomi’ nin Gelişimi

Kraniosinostoz için uygulanabilir tedavi seçenekleri sadece geçtiğimiz yüzyıldan beri geliştirilebilmiştir. Bu tarihlerde, adına yine strip kraniektomi denilen, ilk yapılan uygulamalarda kafatası geniş şekilde açılmakta ve günümüzdeki endoskop destekli kapalı ameliyat gibi sadece kapanmış olan sütür hattındaki kemik çıkarılmaktaydı. Günümüz ile eskiden yapılan arasındaki en önemli farklar ise kapalı olan sütür bölgesini almak için açılan kesiğin endoskop ile çok daha küçük olması ve ameliyat sonrasında kask tedavisinin gerekmesidir. Yapılan bu ilk operasyonlarda maalesef ameliyat edilen hastaların çoğunda açılan sütürler tekrardan çabucak kapanmakta ve yeterli düzelme sağlanamamaktaydı. Bu durum daha geniş çaplı (CVR/ açık ameliyat) operasyonların geliştirilmesine ön ayak oldu, Dr. Tessier’ in başını çektiği bu uygulamalar ile kafatasında (cranial) geniş bir alandaki kemikler çıkartılarak daha anatomik olacak şekilde yerleştirilmeye başlandı. Ancak, bu operasyonların kendisine ait bazı komplikasyonları da bulunmaktadır. En önemlisi yeni doğan için çok ağır olan geniş çaplı bir ameliyatın yapılmasıdır. Bir diğeri zamanla kendini gösteren bir derece gerilemeye kadar götüren büyüme düzeninde bozulma endişesidir. Bunlara ek olaraktan kafatasındaki kemiklerin tekrardan kapanması aynı şekilde bir problem olarak kalmıştır.

90’ larda endoskopik kapalı ameliyatı geliştiren Dr. Jimenez ve Barone yaptıkları şeyi daha az yıpratıcı endoskopik ameliyat (minimally invasive endoscopic surgery) ile ameliyat sonrası ortez tedavisinin (kask), iki teknolojinin, birleştirilmesi olarak tarif etmektedirler. Bu yaklaşımda geleneksel strip kraniektomi endoskop ile yapılmaktadır. Çok daha küçük kesikler atılmakta çok daha sınırlı kan kaybı olmaktadır. Ayrıca, doku üzerindeki yıpranma çok sınırlı kalmakta ve kemiklerin yenilenmesini sağlayan dura ve periosteum’ a genel olarak dokunulmamaktadır. Ameliyat sonrasında ise ortez (kask) uygulaması ile kafatasının istenen yöne doğru büyümesi garanti altına alınmaktadır. STARband kask tedavisi ile yönlendirilen beyin ve kafatası büyümesi geçmişte sık rastlanan sütürün hızlı bir şekilde tekrardan kapanmasının önüne geçilmesini sağlamıştır. Bu iki cerrahın çalışması endoskopik ameliyatta yeni bir dönemin kraniosinostoz içinde önünü açmıştır. Bugün Amerika’ da hemen hemen her çocuk hastanesi endoskopik kapalı kraniosinostoz ameliyatını yapmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde ulusal olarak ilk beş sırada olan çocuk hastaneleri;

  1. Boston Children’ s Hopital 
  2. Cincinnati Children’ s Hospital Medical Center
  3. Texas Children’ s Hospital
  4. John Hopkins Children’ s Center
  5. Children’ s National Medical Center

ailelere endoskopik teknik seçeneğini sunmaktadır.

Endoskopik tekniğin aksine açık kraniosinostoz düzeltme ameliyatları genellikle 6 ile 12 ay arasında gerçekleştirilir. Bu yüzdende pek çok çocuk doktoru (pediatrist) kafasında şekil bozukluğu olan bebekleri bir süre takip altında tutarak kraniosinostoz olduğundan emin olduktan sonra beyin cerrahlarına yukarıdaki aylara yakın bir tarihte yönlendirmeyi alışkanlık edinmiştir. Bu nedenle, tıp camiasında hastayı sevk etme ile ilgli yerleşmiş olan alışkanlığın kapalı endoskopik kraniosinostoz ameliyatları gibi daha az zarar verici yöntemlerin kullanılabilmesi için değiştirilmesi yönünde çalışılması yapılan yayınlarda dile getirilmektedir. Endoskopik yöntemle kraniosinostoz ameliyatı yapan cerrahların geneli teşhis şüphesi olan bebeklerin olabilecek en kısa sürede sevk edilmesi/ yönlendirilmesi için teşvik etmektedir. Erken teşhis ve sevk edilmesi ailelere hem endoskopik hem de açık teknik ameliyatı seçme imkanını vermektedir.

Endoskopik kapalı teknik kullanıldığında ailenin ameliyat sonrasında bebeklerinin kafatası yapısının yavaş yavaş değişeceğini bilmesi, bu yavaş düzelme süresince sabırlı olması gerektiğinin bilinmesi önemlidir. Bununla ilgili endişesi olan aileler için açık ameliyat kafatası açılarak anında düzelme sağlanması nedeniyle daha doğru bir alternatiftir. Endoskopik kapalı ameliyatın avantajları ise; bebekler tarafında fiziksel olarak daha iyi tolere edilir/ katlanılır olması, çok küçük ve esasen görülmeyen ameliyat izi bırakması ve genellikle çok az kan kaybının olmasıdır.

Açık teknikle kafatasının ameliyat esnasında yeniden yapılandırılmasının tersine endoskopik teknikte esasen sadece kapalı olan sütüre müdahale edildiğinden düzelme için ameliyat sonrası beyin ve kafatası büyümesine güvenilir. Bunun nedeni de hayatın daha ilk 3 ile 6. ayında çok hızlı beyin büyümesinin görülmesidir. İşte bu yüzden de endoskopik ameliyatın erken aylarda, ideal olarak 3 ay civarında yapılması gerekir. Bebekler 6. ayına geldiğinde özellikle büyümenin itici gücü olan beyin daha yavaş büyüdüğü için endoskopik tekniğin cazibesi azalır.

İstenilen sonuçların alınması ve başarısı için minimal invazif endoskopik operasyon sonrasında kask tedavisine başlanılması genelde gerekebilmektedir. İdeal ortez (kask) erken kaynama yüzünden bozulan bölgelere doğru büyümeyi yönlendirmeli, engellememeli, kısıtlı gelişime uğramış bölgeleri düzeltmelidir. Eğer ki, kask tedavisi uygulanırken bozulmanın olduğu yönde büyüme durmuş ise kask o bölgelerde gelişimi kısıtlıyor demektir. Kask uygulamasının avantajı büyümeyi 3 boyutlu şekilde bu istenilen bölgelere zaman içinde de modifiye edilerek düzeltmesi, tekrar bir ameliyatın daha gerekli olmamasıdır. Tedavide önemli olan; kaskın sürekli takılması ve kask üzerinde yapılacak düzenlemeler ve genel tedavinin gidişatı ile ilgili kontroller için 2-4 haftada bir ortez teknikeri tarafından düzenli takibinin yapılmasıdır. Ortalama kask tedavisinin süresi 6-9 aydır. 

Kraniosinostoz için minimal invazive (daha az yıpratıcı) endoskopik ameliyatın ilk yapılmaya başlandığı zamanlarda pek çok cerrah tarafından fazlasıyla endişe duyulan şey; açık yapılan ameliyatta kafatasının bütün yapısının görülebilmesine rağmen endoskopik kapalı ameliyatta bunun mümkün olmadığı ve bu yüzdende komplikasyonların yüksek olabileceği olmuştur. 20 yıldan fazla deneyimin desteklemesiyle artık açık bir şekilde endoskopik ameliyatı bebeklerin çok daha iyi tolere ettiği bilinmektedir. Bütün açılardan bakıldığında açık ameliyat kadar güvenli olduğu ve hatta daha güvenilir olduğu bilinmektedir. Araştırmalar göstermektedir ki endoskopik teknik ile ameliyat süresi çok daha kısa, kan kaybı çok daha az ve kan nakli gerekliliği çok daha az olmaktadır. Özel bir tıbbi durumu bulunmuyorsa yoğun bakıma yatırılması gerekmeden ameliyatın ertesi günü taburcu edilmektedir.

Bir başka endişe konusu ise bebeklerdeki anestezi kullanımıdır. Anestezinin etkisi ile ilgili erken yaşlarda yapılması ve anestezi altında kalma süresi ile ilgili kaygılar bulunmaktadır. Yakın zamanda yapılan bir araştırmada çocuklar üzerinde yapılan bilişsel testlerin sonucuna göre tek sütürü kapalı olup anestezi altında açık ameliyat olmuş çocukların anestezi altında kaldıkları her 30 dakikada bilişsel seviyelerinin ölçülebilir derecede düştüğü gözlemlenmiştir. Bunun için bilişsel sonuçlar açısından değerlendirildiğinde daha az yıpratıcı olan endoskopik ameliyat daha kısa sürede bittiğinden dolayı anestezi altında kalınması kısalmış olmaktadır.

Endoskopik kapalı kraniosinostoz ameliyatı ilk tanıtıldığı zamanlarda cerrahlar arasında endişeye sebep olmuştu. Geçmişte strip kraniektomi operasyonları başarısız olmuştu ve aynı yönteme geri dönmek geçmişten ders almadan aynı hataları yapmak demekti. Bu haklı bir endişeydi, geçmişte strip kraniektomi işe yaramadığı için geniş çaplı ve ağır olan yeniden yapılandırmalı açık ameliyata geçilmişti. Halbuki modern operasyon geçmişte yapılan strip kraniektomi den çok daha farklı bir filozofiye sahip. İlk olarak, endoskopik kraniektomi operasyonu çok daha az dokuyu zarara uğratacak şekilde yapılmaktadır. Bu sayede normal beyin ve kemik zarının çevresi korunmaktadır. İkinci olarak, geçmiş kuşakların öğrendiklerine bakıldığında da sadece sütürün açılarak yeterli sonuçların alınmasının mümkün olmadığı açıktır. Bu yüzdende istenilen sonuçların elde edilebilmesi için ameliyat sonrasında kask tedavisi önem teşkil etmektedir. Gelinen bu noktada ortada yapılmış pek çok klinik deneyim, veri ve yayınlanmış makale ve araştırma bulunmaktadır. Kraniosinostoz tedavisinde kapalı endoskopik teknik artık dünyada da yaygınlaşarak önemli bir yol almıştır ve en önemlisi de kendisini kabul ettirmiştir. Hatta aileler endoskopik strip kraniektomi’ yi daha az stresli bir deneyim olduğu için tedavi yöntemi olarak tercih etmektedir.  

REFERANSLAR

Mark. R. Proctor. Endoscopic craniosynostosis repair.  Submitted Jun 25, 2014. Accepted for publication Jul 07, 2014. doi: 10.3978/j.issn.2224-4336.2014.07.03 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2224-4336.2014.07.03

Candelario et al. Endoscope-assisted strip craniectomy and postoperative helmet therapy for treatment of craniosynostosis Neurosurgical Focus Volume 31 (2011): Issue 2 (Aug 2011) DOI link: https://doi.org/10.3171/2011.6.FOCUS1198

David F. Jimenez M.D. and Constance M. Barone M.D. Endoscope-assisted strip craniectomy and postoperative helmet therapy for treatment of craniosynostosis J Neurosurg: Pediatrics / Volume 12 / September 2013J Neurosurg Pediatrics 12:207–219, 2013 DOI link: https://doi.org/10.3171/2013.4.PEDS11191

Adnan DAĞÇINAR What is the Place of Endoscopy in Craniosynostosis Surgery? Türk Nöroşir Derg 27(3):353-356, 2017. http://norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_1306.pdf
Kraniosinostozun ameliyat ile tedavisi 1890’ larda başlamıştır ve bu durumun tedavisi içinde birçok prosedür geliştirilmiş ve savunulmuştur.Geçmişten bugüne geleneksel ameliyatlar ile elde edilen sonuçlar her ne kadar ilerlese de hastalar daha fazla ödem, ağrı, kan kaybı, kan nakil oranı, daha fazla komplikasyon ve daha uzun süre hastanede yatış durumunda kalmaktadır.
Kapalı endoskopik kafatası ameliyatı ile yapılmak istenen erken kapanan sütürleri rahatlatmak ve hızla büyüyen beynin, yeni doğanın bozulan kafatasını ve yüzünü normal şekline getirmesine imkân sağlamaktır.Ameliyatın hemen akabinde olması gereken kafa şekline, devam eden aylarda sürekli olarak yeni doğanın kişiye özel STARband ortez kaskı kullanması ile ulaşılır.



www.cranialtedavimerkezi.com adresimizdeki “yüzüstü aktiviteleri” kitapçığımızı indirerek oradaki tavsiyeleri uygulayın. Size çok yardımı olacaktır! (Yüzüstü Aktiviteleri için Tıklayın)

NUMARANIZI BIRAKIN, ARAYALIM