HEMEN ARA

Kask Tedavisinin Tarihçesi ve Gelişimi

 

Kafatası şekil bozukluklarının, 1992 yılında Amerikan Pediatri Akademisinin, dünya çapında 5 yıl boyunca ani bebek ölümlerinin nedeninin araştırılması sonucu öğrenilen yeni bulgular üzerine bebekleri sırtüstü güvenli yatırarak uyutma kampanyasını başlatmasından sonra arttığı artık pek çok yerde yazılır ve konu olur olmuştur.  

Kafa deformasyonları için ilk kask uygulaması ile ilgili yayın 1979 yılında Dr. Clarren tarafından yapılmıştır. Bu çalışmadaki temel konu tortikolis tedavisi için hazırladığı yatak düzeneğinde bebeğin kafasına takılan bir kaska bağlı ipler ile germe pozisyonunda yaklaşık on gün boyunca tutulması ve alınan sonuçları ile ilgiliydi. Ancak bu çalışmada ikincil bir sonuç olarak tortikolis ile yakın ilişkisi olan plagiosefalininde kask kullanımı ile düzelmeside yer almıştır. Bu çalışmadan yıllar sonra ise AAP’ nin sırtüstü güvenli yatırma kampanyası ile  bebeklerde plagiosefali ve brakisefali gibi şekil bozukluklarına daha çok rastlanılır olmuştur. 1992 öncesi sayı olarak daha az olan kafa deformasyonları ve yüzdeki asimetriye daha fazla dikkat edilmeye başlanmış hatta plagiosefali ile karıştırılan kraniosinostoz hastalarının tespit edilmesine dahi katkı sağlamıştır.

İlk yaygın şekilde kask uygulaması ve tedavisi 90’ lı yılların sonlarına doğru Amerika’ da başlamıştır. Bu süreç içinde tedavinin güvenliği ve istenilen sonuçların alınması yani tedavinin etkinliği ve kontrol altında olması için belli bir süre sonra tedavide kullanılan kasklar FDA tarafından sınıf II düzeyinde kişiye özel ortez olarak değerlendirilerek üretimi ve kullanımı için onay alınma zorunluluğu getirilmiştir.

Kask tedavisi, Bebeklerde kask tedavisi, orthomerica, starband kask tedavisi, kafa kask tedavisi,
  
Kask tedavisi ile ilgili ilk şüpheler yaygın bir kullanıma geçilmeden ve FDA onayı gerekmeden önce bebeğin kafatası ve beyin gelişimini, nörolojik gelişimini veya motor gelişimini engelleyip engellemediği ya da kafa deformasyonlarının genetik olup olmadığı gibi pek çok soruyu beraberinde getirmekteydi. Yapılan araştırmalar ve elde edilen bulgular kask tedavisinin beyin gelişimine ya da motor gelişimine bir zararının olmadığını şüphe götürmeyecek şekilde ortaya koymuştur. Pozisyona bağlı kafada oluşan bozuklukların mekanik olduğu ve genetik olmadığı ise yine bu bulgular ile kanıtlanmıştıri

Kask tedavisi, Bebeklerde kask tedavisi, orthomerica, starband kask tedavisi, kafa kask tedavisi, kraniyal ortez kask
 
Bunun yanında kullanılan ortezlerin yani kaskların kontrol altında bir tesis tarafından üretimi ve uzman bir ortez teknikeri tarafından yönetilmesi ile tedavideki güvenlik, etkinlik ve konfor unsurlarını risk olmaktan çıkarmak hedeflenmiştir.

Kask tedavisinin zaman içindeki gelişim süreci başka bazı sorulara cevap bulunmasında önemli yer tutmuştur. Araştırmalar ile cevabı aranan sorulardan biri ne zaman kask tedavisine başlanması gerektiği ve kask tedavisi öncesinde önlem ve fizik tedavi, pozisyon değiştirme gibi geleneksel tedavi yöntemleri ile ilgilidir. İkincisi, tanı ve teşhisin kim tarafından ve nasıl konacağıdır. Üçüncüsü ise kafa şekil bozuklarının kim ya da kimler tarafından yönetileceği olmuştur. Son olarak ise tanı koymada ölçülendirmenin görsel değerlendirme ile ve 3D tarayıcı cihazlar ile nasıl alınması ve yapılması gerektiği ve hangisinin ne kadar etkili ve etkin olduğu sorularına cevap aranmıştır.  

Kask tedavisi, Bebeklerde kask tedavisi, orthomerica, starband kask tedavisi, kafa kask tedavisi, kraniyal ortez kask, kafatası 3D ölçü, starscanner, bebek kafatası tarama, bebek kafatası ölçüsü

Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) Komitesi, Bebeklerde Yatışa Dayalı Kafa Şekil Bozukluklarını Önleme ve Yönetme Kılavuzu

Bu soruların cevapları için yapılan ilk araştırmalar ile kafa şekil bozukluklarının nasıl yönetileceği konusunda tıp camiasında bir yol haritasının temelleri atılmıştır. Bu çabaların sonucu olaraktan 2003 senesinde Amerikan Pediatri Akademisi, kask tedaviside dahil olmak üzere, 1992' de sırtüstü güvenli yatırma kampnyası sonrası artış gösteren plagiosefali gibi kafa şekil bozukluklarını önlemek ve tedavisini yönetmek için bir yol haritası olan ilk kılavuzunu yayınlamıştır.

* Prevention and management of positional skull deformities in infants. American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Plastic Surgery and Section on Neurological Surgery Pediatrics (2003) 112 (1): 199–202. https://doi.org/10.1542/peds.112.1.199

Bu kılavuzda plagiosefali ve brakisefali gibi kafatası şekil deformasyonlarına yol açan etkenlerden, önlem ve tedavi amaçlı olarak fizyoterapinin, pozisyon değiştirmenin ve yüzüstü aktivitelerinin ne zaman ve nasıl yapılacağından bahsedilmektedir. Ayrıca kraniosinostoz ile yatışa bağlı kafada oluşan şekil bozukluklarının nasıl ayırt edilebileceği ve tomografi gibi görüntüleme yöntemlerinin teşhis ve tedavi süreçlerinin neresinde bulunduğu da belirtilmiştir. 

Ardından kask tedavisi ve pozisyon değiştirmenin deformasyonun düzeltilmesi ve asimetrinin giderilmesindeki etkisini konu alan karşılaştırmalı araştırmalar yapılmış ve fizyoterapi ile pozisyon değiştirmenin etkinliği mukayese edilmiştir. etkisi arasında karşılaştırmalar dayanan araştırmalar yapılmıştır. Bu araştırmalarda üzerinde durulan ortak konu erken yaşta fizyoterapi ve pozisyon değiştirmenin; mekanik faktörlerden meydana gelen kafa deformasyonunun düzeltilmesinde önemli olduğu ve geleneksel yöntemlerden cevap alınamadığında kask tedavisinin kesin çözüm olmasıdır. 

Kask Tedavisi ve Kafa Şekil Bozukluklarının Şiddet Tespiti

Kask tedavisinin hangi şiddetteki deformasyon için gerekli olduğunun belirlenmesi de aynı öneme sahiptir. Bunun için ilk başlarda sadece gözleme dayalı sübjektif bir yol izlenmiştir. Bu sorunu aşmak için yapılan araştırmalar ile sübjektif görsel değerlendirme yerine objektif ve deformasyonun şiddetini standardize edecek bir metot ihtiyacı doğmuştur. Yapılan pek çok araştırma ile görsel yani çıplak gözle yapılan sınıflandırmanın yanında daha çok rakama dayalı objektif olan derecelendirme genel kabul görmüştür. Günümüzde plagiosefali ve brakisefali için aşağıdaki sınıflandırma skalası pediatrik sağlıkçılar tarafından genelde takip edilmektedir. 

Sefalik indeks, sefalik oran, kafa asimetri şiddet tespiti, Kask tedavisi, Bebeklerde kask tedavisi, orthomerica, starband kask tedavisi, kafa kask tedavisi, kraniyal ortez kask, kafatası 3D ölçü, bebek kafatası tarama, bebek kafatası ölçüsü

 

Sefalik indeks, sefalik oran, kafa asimetri şiddet tespiti, Kask tedavisi, Bebeklerde kask tedavisi, orthomerica, starband kask tedavisi, kafa kask tedavisi, kraniyal ortez kask, kafatası 3D ölçü, bebek kafatası tarama, bebek kafatası ölçüsü

İlk ölçümler sadece manuel yani kumpas yardımında el ile alınmak zorunda kalınmıştır. Ancak elde edilen sonuçların değişkenliği, bu yüzden sübjektif kalması ve karşılaştırmalı değerlendirmedeki zorluklar kask tedavisinde ve kafadaki bozukluğun değerlendirmesinde bir sorun olarak kalmıştır. Ta ki, ölçülendirme için tıbbi 3D tarayıcı cihazların kullanımı ve destekleyici yazılımların geliştirilmesine kadar. 

Plagiosefali ve brakisefali kafatası şekil bozukluklarının tanısının konmasındaki tarihsel gelişim sürecinde görsel değerlendirmeye dayalı yani niteliğe dayalı sınıflandırma ile rakama dayalı yani nicel sınıflandırma için araştırmalar hemen hemen aynı tarihlere denk gelmiştir. Ancak görsel değerlendirme ile sınıflandırmaya ilk dikkat çeken yöntem, 2004 yılında Argenta’ nın çalışması ile başlamıştır. 

Argenta araştırmasında kafa deformasyonlarını sınıflandırma tablosunda plagiosefali, yatay asimetrisi olan bebekleri 5 şiddet derecesi ve brakisefali, arkada dikey asimetrisi olan bebekleri 3 şiddet derecesiyle klinik olarak görsel derecelendirme yapmak üzere belirlemiştir. Çıplak gözle daha çok ön değerlendirmede doktorlar tarafından şiddet tespitinde kullanılmıştır.

Sefalik indeks, sefalik oran, kafa asimetri şiddet tespiti, Kask tedavisi, Bebeklerde kask tedavisi, orthomerica, starband kask tedavisi, kafa kask tedavisi, kraniyal ortez kask, kafatası 3D ölçü, Görsel kafatası değerlendirme, görsel kafa değerlendirmesi, bebek kafatası tarama, bebek kafatası ölçüsü

Deformasyonel plagiosefalinin Argenta sınıflandırmasına  yukarıdaki görsel ve tabloya göre şiddet tespiti hafiften aşırıya 5 derecede şu şekilde yapılabilmektedir: 
Tip I deformasyon kafanın arkasında sadece bir tarafta mevcut
Tip II düzlüğün olduğu taraftaki kulakta kayma eklenir
Tip III alında tek taraflı çıkıntı olarak deformasyon eklenir
Tip IV yanaklarda, yüzde asimetri, deformasyon eklenir
Tip V temporal kemikler/ kulak üstü bölgede tek taraflı çıkıntı ve kafanın arkasında tek taraflı yukarı yönde çıkıntı görünümü eklenir.   

Sefalik indeks, sefalik oran, kafa asimetri şiddet tespiti, Kask tedavisi, Bebeklerde kask tedavisi, orthomerica, starband kask tedavisi, kafa kask tedavisi, kraniyal ortez kask, kafatası 3D ölçü, Görsel kafatası değerlendirme, görsel kafa değerlendirmesi, bebek kafatası tarama, bebek kafatası ölçüsü

Deformasyonel brakisefalinin Argenta sınıflandırmasına bakılarak değerlendirmesinde yukarıdaki görsellere ve aşağıdaki tabloya göre şiddet tespiti hafiften aşırıya 3 derecede şu şekilde yapılabilmektedir: 
Tip I düzlük sadece kafanın arkasında ve merkezidir
Tip II kafada merkezi düzlük ile birlikte temporel kemiklerde belirginleşen yanlara doğru ilerleme/ kulak üstü hizada bir çıkıntı görünümü eklenir
Tip III temporellerde/ kulak üstüne doğru çıkıntı halinde ve kafanın arkasında dikey yukarı doğru, beyinde bir baskı azaltma çabası olarak kendini daha belirgin hale getiren bir görünüm eklenir.   

* Clinical Classification of Positional Plagiocephaly, Argenta, Louis MD, June 2004 The Journal of craniofacial surgery 15(3):368-72 DOI:10.1097/00001665-200405000-00004

Argenta’ nın makalesi ile aynı tarihlerde Graham, hem plagiosefali hem de brakisefali kafa deformasyonlarının şiddet tespitine yönelik asimetri ve oranların hangi değerlerdeyken düzeltilmesi gerektiğine dikkat çektiği makalesini 2004 yılında yayınlamıştır. 

* Management of deformational plagiocephaly: Repositioning versus orthotic therapy, John M. Graham Jr., MD, ScD, DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2004.10.016
* Deformational brachycephaly in supine-sleeping infants, John M. Graham Jr., MD, ScD, DOI:https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2004.10.017

Graham’ in yapmış olduğu bu çalışma ve sonrasında yapılan benzer yayınlar nicel ölçülendirmeye dayalı objektif değerlendirme için pek çok araştırmanın yolunu açmıştır. Yapılan bu araştırmaların sonucunda bebeğin yaşının pozisyon değiştirmeye etkisi, fizyoterapiye ne zaman başlanması gerektiği ve hangisinin diğerine göre optimum sonuçlar verdiğine dair başlıklar oluşturulmuş olup ayrıca kask tedavisi ve pozisyon değiştirme uygulamaları kendi içinde mukayese edilmiştir. Bu  başlıklar arasında 2006 senesinde Children Hospital of Atlanta (CHOA) araştırma ekibinin deformasyonu olan 224 bebek ile yürüttüğü çalışma sonrası ortaya konan "Deformasyonel Plagiosefali Şiddet Skalası" dikkat çekmiştir. Şiddet tespiti sürecini tutarlı, pratik ve hızlı kılması sebebiyle yayınlandığı tarih itibariyle sağlık camiasında geniş bir yelpazede kabul görmüş, tanı ve doğru tedavi yöntemi belirlenmesinde referans olmuştur. Yapılan araştırma 2017 yılında tekrar değerlendirmeye alınarak gelişen ve değişen şartlara göre ele alınmıştır. Elde edilen veriler 2006 yılındaki kafatası deformasyonlarının tanısı ve şiddet tespiti için hala geçerli olduğu görülmüştür. Bugün itibariyle hala takip edilen ve kullanılan bir skala olarak akademisyenler, doktorlar ve sağlık sigorta şirketleri tarafından dikkate alınmaktadır. 

CHOA araştırmasında diğer araştırmalardan farklı olarak asimetriyi hesaplamak için CVA yerine CVAI (Cranial Vault Asymmetry Index- Kafatası Kubbesi Asimetri İndeksi) kullanmıştır. CHOA Plagiosefali şiddet skalasında asimetrinin hesaplanarak şiddet tespitinin yanında ayrıca nitelik olarak yani gözlemsel şiddet değerlendirmesine yer verilmektedir. 

Argenta’ nın sınıflandırmasında olduğu gibi CHOA skalasıda beş seviye olarak ayrılmıştır.
 
Seviye 1: Normal limitler içinde 3,5 mm ve altında tedavi gerektirmemektedir. 

Seviye 2: Hafif şiddet bozukluktur. Sadece kafanın arkasında bir tarafında etkilenmiş bir bölge bulunur ve 3,5 mm ile 6,25 mm arasıdır ve bebeğin ayına göre eğer ki yanıt alınabilecekse sadece pozisyon değiştirme tavsiye edilir ve kask tedavisi tavsiye edilmez. 

Seviye 3: Orta şiddet bir bozukluktur. Kafanın arkasında, tek taraftaki düzlük kafanın diğer tarafına kısmi olarak yansımıştır ve kulakta hafif bir kayma ve alında oluşan tek taraflı bir düzleşmede bu görsele eşlik edebilir ve şiddet değerleri 6,25 mm ile 8,75 mm arasında olur. Erken dönemde ise önce pozisyon değiştirmesi tavsiye edilerek cevap alınması denenmelidir ancak yanıt alınmazsa ya da yaşına göre pozisyon değiştirme için geç ise kask tedavisine başlaması önerilir. 

Seviye 4: Aşırı şiddet bozukluktur. Yaşa bakılmadan kask tedavisine başlanması gereken bir seviyedir. Kafanın arkasındaki düzlük artık aşırı olacak şekilde diğer tarafa ve alında da belirgindir. Kulaktaki kayma orta şiddette ve gözde de asimetri kendisini gösterebilir. CVAI asimetri değerleri 8,75 mm ile 11 mm arasında bulunur.

Seviye 5: Çok aşırı şiddet bozukluktur. 3 ayına giren, özellikle asimetrik brakisefali yani hem Plagiosefali hem de brakisefali bulunan vakalarda beklenmeden ve pozisyon değişimi denenmeden hemen kask tedavisine başlanması tavsiye edilir. CVAI asimetri değeri 11 mm ve üstüdür. Bebeğin kafasındaki bütün bölgelerde düzlük bulunur ve yüzde asimetri kendini daha fazla gösterir ayrıca kafanın arkasında bir tarafında dikey yükselme çok belirgindir. 

*Plagiocephaly Severity Scale to Aid in Clinical Treatment Recommendations, Mark A Holowka, Andrew Reisner, Brian Giavedoni, Janet R Lombardo, Colleen Coulter, PMID: 28468155 DOI: 10.1097/SCS.0000000000003520

Sefalik indeks, sefalik oran, kafa asimetri şiddet tespiti, Kask tedavisi, Bebeklerde kask tedavisi, orthomerica, starband kask tedavisi, kafa kask tedavisi, kraniyal ortez kask, kafatası 3D ölçü, Görsel kafatası değerlendirme, görsel kafa değerlendirmesi, bebek kafatası tarama, bebek kafatası ölçüsü

CHOA’ nın Plagiosefali şiddet skalasını yayınlamasından yıllar sonra (2012) Looman ve Flannery bir derleme ile yaşamın ilk yılında kafatasını şekillendiren dış kuvvetlerden kaynaklanan kafa asimetrisi, sinostotik olmayan deformasyonel plagiosefali (DP) bulunan bebeklerde değerlendirme ve teşhisin nasıl ve kimler tarafından konulması ve kimler tarafından tedavinin nasıl yönetilmesi gerektiği ile ilgili bir yazı yayınlamıştır. Bu yayın o güne kadar DP'nin kanıta dayalı yönetimi için mevcut kanıtların bir sentezini ve klinik bir karar aracı sağlamak amacını gütmüştür. Üstünde durulan konulardan biri birinci basamak çocukla ilgili sağlıkçıların, sağlam çocuk kontrollerinde karşılaşma olasılıkları yüksek olan DP'yi değerlendirme, teşhis etme ve DP'nin önlenmesi ve yönetimine katılma konusunda yetkin olmalarının önemli olduğunu belirtmekte ve bunun nasıl yapılacağı ile ilgili bilgileri paylaşmaktadırlar. DP'nin kısa bir arka planı, tortikolis ve bebek gelişimi ile ilgili sorunlar sunularak DP'den şüphelenilen bebeğin görsel ve antropometrik değerlendirmesi için stratejiler sunulmaktadır. Ayrıca DP'yi kraniosinostozdan ayırt etmek ve DP'nin tipini ve şiddetini sınıflandırmak için araçlar da sağlanmıştır. 

Sefalik indeks, sefalik oran, kafa asimetri şiddet tespiti, Kask tedavisi, Bebeklerde kask tedavisi, orthomerica, starband kask tedavisi, kafa kask tedavisi, kraniyal ortez kask, kafatası 3D ölçü, Görsel kafatası değerlendirme, görsel kafa değerlendirmesi, bebek kafatası tarama, bebek kafatası ölçüsü

* Evidence-based care of the child with deformational plagiocephaly, Part I: assessment and diagnosis, Wendy S Looman, Amanda B Kack Flannery PMID: 22726709 DOI: 10.1016/j.pedhc.2011.10.003 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22726709/

2016 Amerikan Pediatri Akadamesi (APP) yeni kılavuzu; pozisyonel plagiosefali için pozisyon değiştirme, fizyoterapi ve kask tedavisi ile ilgili kanıtların incelemesi 

2003 yılında AAP’ nin pozisyonel plagiosefalinin yönetimi ile ilgili ilk yayınlanan kılavuzundan seneler sonra 2016 da AAP tekrardan konuyu ele alarak gözden geçirmiştir. Bunun için 2014 senesine kadar yayınlanan yüzlerce makale sistematik olarak incelemeye alınmıştır. Amerikan Pediatri Akademisi, ani bebek ölümü sendromunu önlemek için 1992 yılında sırtüstü güvenli yatırma kampanyasını başlattığından beri artarak yaklaşık dört bebekten birinde bir dereceye kadar pozisyonel plagiosefali bulunduğunu tekrar vurgulayarak tanı ve tedavi paradigmalarındaki uygulama farklılıkları nedeniyle, ortaklaşa olarak Amerikan Nörolojik Cerrahlar Derneği Pediatrik Nöroşirürji ve Nöroloji Kongresi Cerrahlar (CNS) ile beraber kanıta dayalı yönetim kılavuzları geliştirme ihtiyacı nedeniyle bu incelemenin başlatıldığı belirtilmiştir.

Pozisyonel plagiosefali tanısı klinik olarak konur. 

Doğumdan hemen sonra çocuk doktoru tarafından kolayca tespiti yapılabilir. Takibi, yönetimi ve yönlendirmesi çocuk doktoru tarafından yapılmalıdır. 

Klinik muayenede net olarak değerlendirilemezse, bir uzmana, çocuk beyin cerrahına sevk edilir. Olağandışı durumlarda nihayetinde görüntüleme gerekli olabilir. Bilgisayar destekli tomografi (BT) taraması, kraniyosinostoz tanısı için altın standarttır. Ancak, teşhis konulmasında bebeğin radyasyona maruz kalmasına değecek, teşhis konmasında faydası olacaksa ise dikkatli kullanılmalıdır. 

MR’ ın pozisyonel plagiosefalinin tanısında rolü yoktur. 

Pozisyonel kafatası deformasyonunun yönetiminde cerrahi müdahalenin yeri yoktur. 

Fizik tedavi veya kask tedavisi gibi müdahalelerin zamanlaması ve ihtiyacının belirlenmesi önemlidir. 

Pozisyon değiştirme eğitimi, hemen hemen tüm bebeklerde bir dereceye kadar plagiosefalinin düzelmesini sağlamada etkilidir. Bununla birlikte, çoğu çalışma, uygun şekilde kişi ve yerlerce ve bebekliğin erken aylarında takılmış kask ortezin asimetriyi daha fazla düzelttiği, pozisyon değiştirmeden daha hızlı ve daha fazla düzelmenin görüldüğü, özellikle aşırı şiddet pozisyonel plagiosefali vakalarında kask tedavisi ile normale yakın kafa şeklinin düzeltilmesinin ve hatta normalleştirmenin mümkün olduğu belirtilmektedir.

* AAP News; New guidelines review evidence on PT, helmets for positional plagiocephaly : October 27, 2016, Sandi K. Lam, M.D., M.B.A., FACS; Thomas G. Luerssen, M.D., FACS, FAAP  https://publications.aap.org/aapnews/news/12256

Kılavuzda, Pozisyonel Plagiosefali ve yönetimi ile ilgili dört ana konu üzerinde incelemeler gerçekleştirilmiştir. 

Fizyoterapinin Rolü

Kılavuzda fizyoterapinin pozisyon değiştirmeden daha etkili olduğunun üzerinde durulmaktadır. Tek başına pozisyon değiştirme eğitimi yerine fizyoterapiden fayda görülmesi için erkenden, daha 7 haftalıkken yeni doğanın asimetriyi azaltmak için fizyoterapi tedavisine başlaması önerilir. 

Bu sistematik derlemede, fizik tedavinin pozisyonel plagiosefali için etkili bir tedavi seçeneği olduğu belirtilmiştir. Aşırı şiddet plagiosefali vakalarında pozisyon değiştirmeye göre fizik tedavinin üstün bir tedavi yöntemi olduğuna ve profesyonel bir çocuk fizyoterapisti tarafından gerçekleştirilen fizik tedavinin daha kısa tedavi süresi ve daha iyi sonuçlara yol açabileceğini ve bu nedenle özellikle aşırı şiddet plajiyosefali bulunan bebekler için daha uygun olduğuna değinilmektedir.

* Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline for the Management of Patients with Positional Plagiocephaly: The Role of Physical Therapy Neurosurgery, Volume 79, Issue 5, November 2016, Pages E630 E631 https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000001429

Pozisyon Değiştirmenin Rolü

Bu sistematik derlemenin sınırları içinde pozisyonel plagiosefali ve brakisefali bulunan bebeklerde pozisyon değiştirme eğitiminin bir dereceye kadar düzelme sağlanmasında etkili olduğu tespit edilmiştir. Yapılan çalışmaların çoğunda kask tedavisinin pozisyon değiştirmeye göre düzelmenin çok daha kısa zamanda ve çok daha fazla olmasından dolayı özellikle aşırı seviyedeki bozukluklar için tavsiye edildiği belirtilmiştir.

Pozisyonel Plagiosefali ve brakisefali günümüzde çok yaygınlaşmıştır. Bu derlemede yapılan incelemelerde tek başına pozisyon değiştirme ve egzersizler ya da yastık gibi araçların kullanımı sonucu elde edilen düzelmedeki başarının, özellikle sadece hafif ve orta şiddetteki asimetrilerde aynı olabileceği görülmüştür. Derlemeye alınan çalışmalarda pozisyon değiştirme yapılması ve yastık gibi araçların kullanılması arasında bir fark olmadığının altı çizilerek belirtilmektedir. Bunun yanında fizyoterapiden pozisyon değiştirmeye göre çok daha başarılı sonuçların alındığı özellikle yer tutmaktadır.

* Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on the Management of Patients with Positional Plagiocephaly: The Role of Repositioning Neurosurgery, Volume 79, Issue 5, November 2016, Pages E627–E629, https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000001428

Kask Tedavisinin Rolü

Geleneksel tedavi yöntemleri olan pozisyon değiştirme ve fizik tedavisi sonrası kafasındaki asimetri orta ve aşırı şiddet plagiosefali olan bebekler için kask tedavisi önerilmektedir. 

               

Kask ile tedavi edilen pozisyonel plajiyosefali olan bebeklerde, özellikle deformite aşırı şiddet ise, kask tedavisinin uygun aylarda uygulanması şartıyla, geleneksel tedaviye kıyasla kafatası şeklinin normale daha yakın düzelmesini ve daha hızlı iyileşmesini gösteren kanıtların bulunduğu açıklanmaktadır. Genel olarak, aşırı şiddet şekil bozukluğu olan ve erken (3-4 ay) yaşta kask takan bebeklerin kafa şeklinin daha belirgin bir şekilde düzeltilmesi ve hatta normalleşmesi mümkün olabilmektedir.

* Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on the Role of Cranial Molding Orthosis (Helmet) Therapy for Patients With Positional Plagiocephaly Neurosurgery, Volume 79, Issue 5, November 2016, Pages E632–E633, https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000001430

Görüntülemenin Rolü

Bebekler doğumdan sonra herhangi bir zaman içinde anormal kafa şekli sebebiyle sevk edilebilirler. Sevk için en yaygın neden, kraniyosinostozu ekarte etmektir. Gerçek kraniyosinostoz tanısının konması önemlidir, çünkü bu durum cerrahi müdahale ile düzeltmeyi gerektirir. Oysa sinostoz olmayan pozisyonel plajiyosefali pozisyon değiştirme, fizik tedavi veya orta ile aşırı şiddetteki vakalarda kraniyal kask kullanımı ile tedavi edilir.

  1. Plajiyosefali tanısı için klinik muayene önerilir ve klinik tanının belirsiz olduğu durumlar dışında tomografi gibi görüntüleme yöntemleri nadiren gereklidir.

  2. Klinik muayenenin belirsiz olduğu durumlarda, şüpheli dikişler/ sütürler için kafatası röntgeni veya ultrasonografisi önerilir.

  3. Klinik muayenenin belirsiz olduğu durumlarda, sinostoz olmayan/ deformasyonel plajiyosefali olan bebeklerin değerlendirilmesi için 3D yüzey görüntüleme (bilgisayar tabanlı üç boyutlu topografik taramalar) önerilir.

  4. Yalnızca röntgen veya ultrasonun tanı konmasında yetersiz olduğu durumlarda kesin tanı için bilgisayarlı tomografi (BT) taraması önerilir.

              

Bu derlemeyi hazırlayan Plagiosefali Görev Gücü dahil olmak üzere birçok kraniyofasiyal uzmanın deneyimi göstermektedir ki, plajiyosefali olan bebeklerin çoğuna ayrıntılı klinik muayene ile yeterli şekilde teşhis konulabilir. Üç boyutlu yüzeysel olarak (topografik) alınan tarama, teşhis ve deformasyonun şiddetinin belirlenmesi için faydalı olabilir. Klinik muayenenin belirsiz olduğu nadir durumlarda, kafatası röntgeni veya söz konusu sütür için ultrason, kraniyosinostozu ekarte etmek için kullanılabilir. Kafatasının bilgisayarlı tomografisi (BT), yalnızca bu radyolojik çalışmalar sonrasında hala bir şüphe varsa yapılmalıdır. Bilgisayarlı tomografi taraması plagiosefaliyi teşhis etmek için kullanılmamalıdır, ancak kraniosinostozu ekarte etmek için gerekebilir.

* Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline for the Diagnosis of Patients with Positional Plagiocephaly: The Role of Imaging Neurosurgery, Volume 79, Issue 5, November 2016, Pages E625–E626, https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000001427

KASK TEDAVİSİ TANI, TEDAVİ VE YÖNETİM PRENSİPLERİ 

Robert S. Lin et al. 2016* Deformasyonel Plagiosefalide Ortez Yönetimi: Tedavisinde Klinik Standartlardaki Ortak Görüş adındaki yazısında elli dört ayrı en iyi uygulama çalışmasında seçilerek incelenmiştir. Bu inceleme deformasyonel plajiyosefali yönetimi için kesin, uygulanabilir standartlar üzerinde fikir birliği oluşturmak amacı gütmektedir.

Literatür tarama sonucunda elde ettikleri bulgular, kraniyal deformiteleri hafif, orta ve aşırı şiddet olarak sınıflandırmak için hem subjektif gözlemlere (kulak simetrisi ve düzlüğün lokalizasyonu) hem de objektif ölçüme (transkraniyal diyagonal fark ve sefalik indeks) dayanan bir şiddet değerlendirme tekniği için geniş multidisipliner ulusal destek önermektedir. Ayrıca, tanımlanan bu sınıflandırmalar ile süreç hem yaşa hem de kraniyal deformitenin şiddetine göre kask ile tedaviye ne zaman başlanması gerektiğini tanımlamakta ve daha ciddi kranyal deformitelerin varlığında tedaviye daha erken başlanmasını ortaya koyamaktadır.

Derlemenin sonunda tanı konma, Sunum ve Şiddet, Tedaviye Başlanma ve Yönetimindeki Prensipler olmak üzere bu elli dört açıklama aşağıdaki maddeler halinde sıralanmıştır. 

Tanı Konması

  1. Radyolojik görüntüleme pahalı, yeni doğanları radyasyona maruz bırakan ve çoğu zaman plagiosefali olan çocuklar için gereksizdir.

  2. Çocuk doktorları ve birincil basamak sağlık sağlayıcılar orta ile aşırı deformasyonel plagiosefali olduğunu gözlemlediği vakaları bir kraniofeşıl (craniofacial) uzmanına (beyin cerrahı, plastik cerrah, kraniyal ortez teknikeri veya bir çocuk fizyoterapistine) sevki düşünmelidir.

  3. Etiyolojisi belli olmayan vakaların bir çocuk beyin cerrahına sevk edilmesi tavsiye edilmelidir.

  4. Yeni doğanlarda anormal kafa şeklinin birincil sebeplerinden biri olan kraniosinostozun ayırt edilmesi önemlidir.

  5. Deformasyonel plagiosefaliye en çok benzeyen kraniosinostoz tipi lambdoid sinostoztur ve görülme oranı çok düşüktür (yaklaşık her 300.000 doğumda bir).

  6. Lambdoid kraniosinostoz deformasyonel plagiosefaliden genellikle doğum sonrası gelişimi ve klinik görsel değerlendirme ile ayrıştırılabilir, şüphe sonrasında radyolojik görüntüleme ile de kesinleştirilir. 

  7. Deformasyonel Plagiosefali ile lambdoid kraniosinostozun ayrıştırılmasında önemli göstergelerden biri de kulaktaki yer değiştirmedir. Lambdoid kraniosinostozda kulak genellikle arkaya doğru düzlüğün olduğu taraf yönünde ve deformasyonel plagiosefalide ise ileriye doğru yer değiştirmiştir.

  8. Eğer ki kafasında şekil bozukluğu ile bir yeni doğanda sinostoz şüphesi ya da soru işareti mevcutsa, yeni doğan bir pediatrik kraniofeşıl uzmanına ve/ veya bir pediatrik beyin cerrahına sevk edilmelidir.

Görünüm ve Şiddet

  1. Deformasyonel plagiosefali bulunan yeni doğanların çoğunda alın arkadaki düzlüğün olduğu tarafla aynı yönde kayma gösterir.

  2. Çapraz sağ ve sol mesafe arasından alınan ölçüm kafatasındaki asimetrinin farkını verir. Buradan çıkan değer deformasyonel plagiosefali de asimetrinin derecesinin rakamsal olarak belirlenmesinde altın standart olarak kabul görmüştür. 

  3. Çapraz kafatası mesafesi tepeden kuşbakışı çıkıntının olduğu eksen üzerinde zıt taraflardan arkadaki çıkıntı ile alındaki çıkıntının ölçümüdür. 

  4. Çapraz kafatası mesafesi tepeden kuşbakışı düzleşmenin olduğu eksen üzerinde zıt taraflardan kafanın arkasındaki düzlük ile alındaki düzlüğün ölçümüdür. 

  5. Çapraz kafatası mesafe asimetri farkı 12 mm den fazla olduğunda genelde aşırı deformasyonel plagiosefali olarak dikkate alınır.

  6. Çapraz kafatası mesafe asimetri farkı kulakta yer değiştirme ve/ veya alında deformasyonel ile 8 mm ve 12 mm arasında olduğunda genelde orta deformasyonel plagiosefali olarak dikkate alınır.  

  7. Çapraz kafatası mesafe asimetri kafanın arkasındaki düzleşme ile sınırlı kalmış, 3 mm ve 8 mm arasında olduğunda genelde hafif deformasyonel plagiosefali olarak dikkate alınır.  

  8. Deformasyonel brakisefalisi olan yeni doğanlarda kafa geniş görünür ve kulakların üstünde daha belirgin bir hal alabilir.

  9. Sefalik oran kafatasının genişliğinin uzunluğuna bölünmesi olarak tanımlanır ve deformasyonel brakisefalide oransızlığın miktarını ölçmek için altın standart olarak kabul edilmiştir.

  10. %82 ile %90 arasındaki sefalik oran, kafatasının arka yanlardan bir genişlik olmadığı durumlarda, deformasyonel brakisefali hafif olarak dikkate alınmıştır.

  11. %90 ile %100 arasındaki sefalik oran, kafatasının arka yanlardan bir genişlik olduğu durumlarda, deformasyonel brakisefali orta olarak dikkate alınmıştır.

  12. %100’ ün üzerindeki sefalik oran, kafanın arkasında merkezi dikey yükseklik ya da şakak kemiklerine doğru bir çıkıntı olduğu durumlarda, defomasyonel brakisefali aşırı olarak dikkate alınmıştır.

  13. Genellikle, kafatası doğrultma ortezi (cranial remolding orthosis) için tıbbi gerekliliğinin saptanması (1) antropometrik ölçümler ile kayıt altına alınmış yüzdeki asimetrinin yaygınlık derecesi, (2) bebeğin kaç aylık olduğu ve (3) hangi geleneksel yöntemin ne kadar ve nasıl denendiği faktörlerine bağlıdır.

  14. Eğer ki tedaviyi yapan klinisyen boyunda bir eğiklik veya bir tarafa doğru boynunu döndürme tercihi fark ederse, bir çocuk fizyoterapistine ya da uygun başka bir uzmana sevkinin yapılması düşünülmelidir.

Tedaviye Başlanması

  1. 2 ay veya daha küçük yaşta sinostoz olmayan deformasyonel plagiosefalisi bulunan yeni doğanlarda hafif, orta veya aşırı deformasyonel plagiosefali ise aileye destek olunması ve pozisyon değiştirme hakkında eğitilmesi tavsiye edilir. 

  2. 4 aydan küçük bebeklerde deformasyonel plagiosefalisinin geleneksel yönetimi genellikle pozisyon değiştirme terapisi ve yüzüstü aktivitelerinden oluşmalıdır. 

  3. 4 ayından önce kafatası doğrultma ortezinin kullanımı genellikle düşünülmemelidir.

  4. Deformasyonel plagiosefali olan 3 ayına kadarki yeni doğanlarda tedavi seçeneği erken dönemde pozisyon değişimidir.

  5. Eğer ki, tortikolis mevcutsa, erkenden ilk aylarda geleneksel tedavi yöntemleri olan germe ve fizik tedavi olmalıdır. Bu durum 3 ayından önce tortikolis belirlenmiş ise daha etkilidir. 

  6. Genel kabul görmüş yaklaşım 4 ayından küçük hastalarda kask tedavisinden önce pozisyon değişiminin tercih edilmesidir.

  7. Kask tedavisi 4 ayından büyük aşırı deformasyonel plagiosefalisi bulunan vakalarda düşünülmelidir.

  8. 4 ayında hafif ve orta deformasyonel plagiosefali mevcut ise bir ay pozisyon değiştirme ve yüzüstü aktiviteleri sonrası tekrardan değerlendirilmesi uygundur.  

  9. Orta ve hafif plagiosefali bulunan 4 ve 5 ay içindeki yeni doğanlarda geleneksel tedavi olarak pozisyon değiştirme terapisi ve yüzüstü aktivitelerinin yapılması 4 ve 5 aylara kadar hala denenmemiş ise genelde daha uygun bir seçenek olarak kalmaya devem etmektedir.

  10. Kask tedavisi orta şiddet deformasyonel plagiosefali vakalarında öncesinde pozisyon değiştirme denendikten sonra 5 aylıkken düşünülmelidir.  

  11. Kask tedavisi kararı 6. ay geçirilmeden verilmelidir.

  12. Kask tedavisi ideal olarak 6 aydan önce ve en geç 9. aylarında orta ve aşırı şiddet deformasyonel plagiosefali bulunan çocuklarda düşünülmelidir.

  13. Kask tedavisi 6 ay ya da büyük veyahut ta 4 ile 6 ay arasında aşırı asimetrisi bulunan yeni doğanlarda daha uygun olabilmektedir.

  14. 6 ayına doğru pozisyon değiştirme gibi geleneksel yöntemler yapıldığı halde cevap alınamamış ise bebekler kask tedavisinden faydalanabilir.

  15. 6 ayından büyük hafif asimetri olan yeni doğanlar için kask tedavisi genellikle düşünülmez ancak ailenin isteğiyle başlanabilir.

  16. İlk yılda kafatasındaki büyümenin %85’ i gerçekleşir ve ikinci yılında kafatasındaki büyüme hızının oranı ciddi miktarda düşer. Kask tedavisi 1 yaştan sonra hem daha az tercih edilir hem de çok nadir başlanır ve daha az etkilidir. 

  17. Sevk edilme ilgili takip edilen yol her hekimde bireysel olarak burada yer verilenden farklılık gösterebilir. Bunun gibi durumlarda, ortez teknikeri sevk eden doktor ile ortak hareket etmelidir.

Prensiplerin Yönetimi

  1. Deformasyonel plagiosefali hastalarının süreç ve tedaviye yanıtı rutin yapılan takipler ile yeni doğanın kafa şeklinin değerlendirilmesini gerektirir. 

  2. Kask tedavisi kararı ile rutin takiplerin gerçekleşmesi göz önüne alınarak; tedaviye başlarken tedavinin genel zaman çizelgesi, 3D ölçümlerde dahil edilerek, uygulama, takiplerin sıklığı ve ortezin tahmin edilen kullanım süresi anlatılmalıdır.

  3. Deformasyonel plagiosefali olan yeni doğanların rutin ölçümleri baş çevresi, kafa genişliği, kafa uzunluğu ve çapraz kafatası mesafesini kapsayıcı olmalıdır. 

  4. Tekrar eden ölçümler (eğer ki mümkünse aynı kişi tarafından) hastanın kayıtlarında belgelenmelidir.

  5. Ebeveynlerin katılımı tekrar değerlendirmelerin bir parçası olmalıdır.

  6. Deformasyonel plagiosefali ve tortikolis arasındaki kanıtlanmış yakın ilişkide dikkate alındığında kask tedavisi kararı verilmesinin tortikolise dair direk bir faydasının olmayacağının aileye iyi anlatılması önemlidir. Bu sebeple, tortikolisin tedavisine yönelik yapılan tavsiyeler ayrı bir şekilde tortikolis ortadan kalkana kadar devam etmelidir.

  7. Deformasyonel plagiosefalide kafa şeklindeki en belirgin değişim yeni doğanın kafasındaki diyagonal yani çapraz alınan ölçümler arasındaki fark (ya da kafanın arkası-alın mesafesi) ile görülebilir.

  8. Deformasyonel brakisefalide kafa şeklindeki en belirgin değişim sefalik orandaki değişim ile gözlemlenebilir.   

  9. Baş çevresinin olağan ölçümleri bir çocuğun geçirdiği bütün baş büyüme miktarının rakamsal değeri için bir standarttır.

  10. Kask tedavisi boyunca kafadaki asimetri ve oranın gelişimi ile baş çevresindeki büyüme arasında genellikle olumlu bir bağ bulunmaktadır.

  11. Kafatası doğrultma ortezinin tasarımında ne kadar düzelme olacağı sonuçta ortez ile tedavisini yöneten ortez teknikerinin kararıdır ve çocuğun öngörülen büyümesini yansıtacak şekilde yapılmalıdır. 

  12. Yeni doğanların kafatasının hızlı büyümesinden dolayı kafatası doğrultma ortezinin ölçü alındıktan iki hafta içinde üretiminin ve uygulamasının yani takımının yapılması gereklidir.

  13. Kafatası doğrultma ortezi takıldıktan sonra, haftalar içinde genellikle bir düzelme görülür. Ancak yaşı geç yeni doğanlarda bu hızlı düzelme görülemeyebilir.

  14. Kafatası doğrultma ortezinin kullanımı ile gerçekleşen düzelmenin çoğu daha ilk 3 ay içinde meydana gelir.

  15. Kafatası doğrultma ortezleri kafatasını yaş ve şiddet gibi belli şartlar içinde tam, normale yakın düzgün şekline getirebilir. Tedavinin başlangıcında çocuğun kafasındaki bozukluğun şiddetine ve yaşına göre makul beklentiler belirlenmiş ve anlatılmış olmalıdır.  

* Orthotic Management of Deformational Plagiocephaly: Consensus Clinical Standards of Care Mr. Robert S. Lin, M.Ed., C.P.O., F.A.A.O.P., Mr. Phillip M. Stevens, M.Ed., C.P.O., F.A.A.O.P., Dr. Michael Wininger, Ph. D., Dr. Charles L. Castiglione, M.D., M.B.A., F.A.C.S. First Published July 1, 2016  https://doi.org/10.1597/15-007



www.cranialtedavimerkezi.com adresimizdeki “yüzüstü aktiviteleri” kitapçığımızı indirerek oradaki tavsiyeleri uygulayın. Size çok yardımı olacaktır! (Yüzüstü Aktiviteleri için Tıklayın)

NUMARANIZI BIRAKIN, ARAYALIM